Jak często zmieniać opatrunek podciśnieniowy? Wywiad z ekspertem NPWT

Terapia podciśnieniowa (NPWT, z ang. negative pressure wound therapy, dosłownie: application of negative pressure do łożyska rany) to jedna z najskuteczniejszych metod stosowanych w leczeniu trudno gojących się ran, ran przewlekłych i pooperacyjnych. Leczenie ran przewlekłych tą metodą znacząco skróciło czas hospitalizacji wielu pacjentów. Leczenie ran metodą podciśnieniową, zwane też potocznie terapią VAC, na stałe zagościło w chirurgii, diabetologii i pielęgniarstwie. Wielu pacjentów oraz opiekunów zadaje sobie to samo pytanie: co ile dni należy zmieniać opatrunek podciśnieniowy, żeby proces gojenia przebiegał prawidłowo, a rana nie uległa zakażeniu? Odpowiedzi udziela ekspert zajmujący się na co dzień leczeniem ran przewlekłych metodą podciśnieniową.

Czym jest opatrunek podciśnieniowy i jak działa terapia podciśnieniowa?

Redaktor: Zacznijmy od podstaw. Czym dokładnie jest urządzenie do terapii podciśnieniowej i jak ujemne ciśnienie wpływa na proces gojenia ran?

Ekspert: System NPWT składa się z trzech elementów: pompy (urządzenie typu pompa próżniowa) generującej ujemne ciśnienie, drenu odprowadzającego wysięk oraz opatrunku, czyli gąbki piankowej – piankowy materiał jest najczęściej poliuretanowy, rzadziej poliwinyloalkoholowy – którą szczelnie okleja się folią. Folia musi być półprzepuszczalny materiał, który przepuszcza parę wodną i tlen, ale chronić przed bezpośrednim kontaktem rany z bakteriami z zewnątrz. Taki opatrunek podciśnieniowy szczelnie zamyka ranę i tworzy w niej kontrolowane środowisko o wartości podciśnienia zwykle od -75 do -125 mmHg.

Gojenie ran pod wpływem podciśnienia opiera się na kilku konkretnych mechanizmach:

• Makrodeformacja – podciśnienie kurczy piankę, fizycznie zbliżając do siebie brzegi rany i zmniejszając jej objętość.
• Mikrodeformacja – tkanki stykające się z porami gąbki są delikatnie rozciągane, co pobudza komórki do podziałów i przyspiesza proces gojenia się ran.
• Zarządzanie wysiękiem i obrzękiem – dzięki zastosowaniu specjalnej pompy urządzenie stale odsysa nadmiar płynu z rany, co zmniejsza obrzęk wokół rany i poprawia ukrwienie łożyska rany.

Kiedy stosuje się terapię podciśnieniową? Cukrzyca i inne wskazania do NPWT

Redaktor: W jakich przypadkach klinicznych zastosowanie terapii podciśnieniowej przynosi najlepsze efekty?

Ekspert: NPWT nie jest metodą do zwykłych otarć. Zastosowanie terapii podciśnieniowej w leczeniu ran ma sens tam, gdzie tradycyjne opatrunki zawodzą – czyli w leczeniu ran trudno gojących się, ran przewlekłych oraz głębokich. Najczęściej dotyczy to:

• Pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej – stopa cukrzycowa to jedno z głównych wskazań, ponieważ u chorych na cukrzycę NPWT pomaga uratować kończynę przed amputacją, stymulując mikrokrążenie w niedokrwionych tkankach.
• Odleżyn – każda odleżyna III i IV stopnia, z dużą ilością wydzieliny, to sytuacja, w której leczenie tradycyjnymi opatrunkami byłoby nieskuteczne.
• Ran chirurgicznych i pooperacyjnych – przy rozejściu się rany (dehiscencji), otwartych jamach brzusznych oraz rozległych ubytkach tkanek po urazach; terapia dobrze sprawdza się także w gojeniu ran pooperacyjnych po dużych zabiegach.
• Przygotowania do przeszczepów skóry – terapia szybko przygotowuje łożysko rany do przyjęcia przeszczepu i stabilizuje go po zabiegu.

Jakie są przeciwwskazania do stosowania terapii podciśnieniowej?

Redaktor: Kiedy pacjent nie może być leczony tą metodą leczenia ran?

Ekspert: Zastosowanie podciśnienia w nieodpowiednich warunkach może prowadzić do poważnych powikłań, dlatego istnieją bezwzględne przeciwwskazania do NPWT. Terapii nie wolno stosować, jeśli:

• w ranie obecna jest sucha tkanka martwicza (martwica sucha) – opatrunek próżniowy nie służy do oczyszczania rany z martwicy, dlatego chirurg musi ją najpierw mechanicznie opracować;
• występuje nieleczone zapalenie kości i szpiku – podciśnienie może zaostrzyć stan zapalny;
• w obrębie rany obecna jest tkanka nowotworowa – istnieje ryzyko przyspieszenia rozrostu komórek nowotworowych w ranie na skutek stymulacji przepływu krwi;
• w ranie znajdują się nieodkryte, niezbadane przetoki – odsysanie treści i płynów z przetok narządowych grozi utratą płynów ustrojowych lub sepsą, zwłaszcza gdy wydzielina jest obfita;
• w łożysku rany odsłonięte są duże naczynia krwionośne, nerwy lub narządy wewnętrzne – bez odpowiedniego zabezpieczenia nieprzywierającą warstwą ochronną grozi to uszkodzeniem tych struktur, a w przypadku naczyń – groźnym krwotokiem.

Jak często należy zmieniać opatrunek podciśnieniowy?

Redaktor: Przejdźmy do pytania kluczowego dla pacjentów i personelu pielęgniarskiego: co ile dni wymieniać opatrunek na ranę leczoną podciśnieniem?

Ekspert: Wytyczne kliniczne są w tym zakresie precyzyjne. W standardowych, niepowikłanych ranach opatrunek podciśnieniowy zmienia się co 48–72 godziny, czyli co 2–3 dni. Od tej reguły istnieją jednak ścisłe wyjątki, zależne od specyfiki rany i stanu pacjenta:

• Rany zakażone – przy infekcji lub dużej ilości ropnej wydzieliny opatrunek zmienia się częściej, zwykle co 12–24 godziny, aby na bieżąco kontrolować stan mikrobiologiczny rany i unikać retencji płynów.
• Przeszczepy skóry – gdy terapia podciśnieniowa stabilizuje świeży przeszczep, pierwszą zmianę opatrunku wykonuje się później, zwykle między 3. a 5. dobą, żeby nie oderwać przeszczepu od łożyska rany.
• Rany przewlekłe w fazie stabilnej – u części pacjentów z ranami przewlekłymi, przy niewielkiej ilości wysięku i dobrej kontroli klinicznej, lekarz może wydłużyć odstęp między zmianami, jednak rzadziej niż co 7 dni praktykuje się to tylko w wyjątkowych, ściśle monitorowanych sytuacjach – standardowo pianka nie powinna pozostawać w ranie dłużej niż 72 godziny ze względu na wrastanie tkanki ziarninowej w jej pory.

W praktyce klinicznej i pielęgniarstwie przyjmuje się więc, że częstotliwość zmiany opatrunku podciśnieniowego mieści się w przedziale od 12 godzin (rany silnie zakażone) do maksymalnie kilku dni (rany stabilne). Cały cykl terapii ran metodą podciśnieniową, w przypadku ran przewlekłych leczonych przewlekle, może trwać nawet kilka tygodni – pojedyncza sesja z jednym opatrunkiem nie powinna jednak przekraczać kilku dni, a łączny czas leczenia ran przewlekłych, gdy planowana jest np. 14 dni ciągłej terapii, zawsze dzieli się na kilka kolejnych zmian opatrunku. Decyzję o dokładnym terminie zawsze podejmuje wykwalifikowany personel medyczny na podstawie oceny rany.

Czy opatrunek podciśnieniowy można zmieniać codziennie?

Redaktor: Czy codzienna zmiana opatrunku jest korzystna dla gojenia się rany, czy wręcz przeciwnie?

Ekspert: W większości przypadków nie jest korzystna. Pacjenci i ich bliscy często zakładają, że codzienna zmiana to lepsza higiena, jednak w biologii gojenia ran działa to odwrotnie. Każda ekspozycja rany na temperaturę pokojową powoduje wychłodzenie łożyska rany, a powrót do temperatury fizjologicznej (ok. 37°C), w której podziały komórkowe zachodzą optymalnie, zajmuje nawet 4–6 godzin. Wymieniając opatrunek codziennie, drastycznie spowalniamy proces gojenia się ran. Dodatkowo zbyt częste zrywanie gąbki z łożyska rany uszkadza świeżo powstałą, delikatną siatkę naczyń krwionośnych i tkanki ziarninowej, potrzebnej do prawidłowego gojenia.

Jakie czynniki wpływają na częstotliwość zmiany opatrunku?

Redaktor: Co konkretnie decyduje o tym, jak często wymieniać opatrunek u danego pacjenta?

Ekspert: Częstotliwość nigdy nie jest ustalana "od linijki" – lekarz lub pielęgniarka modyfikuje ją na bieżąco, w zależności od kilku czynników:

• Charakter i ilość wysięku z rany – jeśli kanister szybko wypełnia się mętnym, podkrwawionym lub ropnym płynem, to sygnał do szybszej zmiany opatrunku.
• Status mikrobiologiczny rany – oznaki rozwijającego się zakażenia zawsze skracają czas między zmianami.
• Rodzaj zastosowanego wypełniacza – gąbki piankowe o otwartej strukturze porów bardzo szybko wrastają w tkankę ziarninową; pozostawienie ich w ranie dłużej niż 72 godziny sprawia, że usunięcie jest bolesne i grozi krwawieniem.
• Cel kliniczny terapii – inaczej postępuje się przy przygotowaniu rany pooperacyjnej do wtórnego szycia, a inaczej przy stymulowaniu dna głębokiego owrzodzenia żylnego.

Dlaczego regularna zmiana opatrunku jest tak ważna?

Redaktor: Dlaczego zachowanie szczelności i stałego podciśnienia jest krytyczne dla powodzenia terapii?

Ekspert: Cała koncepcja terapii podciśnieniowej opiera się na szczelnym, zamkniętym środowisku rany. Jeśli dojdzie do rozszczelnienia folii – na przykład wskutek potu, nieprawidłowego naklejenia na skórze wokół rany lub obrzęku – urządzenie do terapii podciśnieniowej nie wygeneruje zaprogramowanej wartości podciśnienia. Skutki braku podciśnienia i nieregularnych zmian opatrunku bywają poważne:

• Zatrzymanie wysięku – płyn bogaty w enzymy degradujące tkanki gromadzi się pod folią zamiast trafiać do zbiornika, co prowadzi do maceracji skóry wokół rany.
• Ryzyko infekcji – wilgotne środowisko bez przepływu i odpływu płynów jest idealną pożywką dla bakterii, także beztlenowych.
• Zatrzymanie procesu gojenia – bez podciśnienia nie zachodzi makro- i mikrodeformacja, a komórki tracą stymulację do podziału. Dlatego każda awaria pompy trwająca dłużej niż 2 godziny zwykle wymaga usunięcia opatrunku próżniowego.

Regularna zmiana opatrunku na ranę, przeprowadzana zgodnie z zaleceniami lekarza, pozwala na równomierne kontrolowanie ilości i charakteru wysięku, ocenę postępu gojenia oraz szybkie wykrycie ewentualnych powikłań – a w efekcie pozwala uzyskać lepsze wyniki leczenia i ograniczenie kosztów leczenia związanych z długotrwałą, powikłaną terapią ran.

W zależności od ilości, jakie płyny z rany odprowadza dren, częstotliwość zmiany ustala się indywidualnie: rany o dużej wydzielinie wymagają częstszej zmiany, a w leczeniu ran przewlekłych i w terapii trudno gojących owrzodzeń podciśnieniowej terapii ran nie stosuje się schematycznie – każdy przypadek oceniany jest osobno, tak aby odsysanie miało równomierny i ciągły charakter przez cały czas trwania sesji.

Trzeba też pamiętać, że utrzymujący się zbyt długo, nieszczelny opatrunek sprzyja zjawisku, jakim jest kolonizacja bakteryjna rany, jeszcze zanim dojdzie do jawnego zakażenia, dlatego wymiana w odpowiednim momencie jest tak samo ważna w opiece nad pacjentem, jak samo pielęgniarstwo i codzienna pielęgnacja skóry potrzebne do gojenia.

Jakie objawy świadczą o konieczności natychmiastowej zmiany opatrunku?

Redaktor: Jakie sygnały ze strony skóry i tkanek oznaczają, że zaplanowany harmonogram zmian trzeba przyspieszyć?

Ekspert: Terapia podciśnieniowa wymaga stałego monitorowania. Do objawów wymagających natychmiastowej reakcji należą:

• Świeża krew w drenie lub kanistrze – jeśli wysięk z rany nagle zmienia kolor z różowego na jaskrawoczerwony, może to świadczyć o uszkodzeniu naczynia krwionośnego i wymaga natychmiastowego zatrzymania ssania.
• Długotrwała utrata próżni – jeżeli alarmu nieszczelności nie da się usunąć przez ponad 2 godziny, opatrunek należy bezwzględnie zdjąć.
• Maceracja lub uszkodzenie brzegów rany – biała, rozmokła i pomarszczona skóra wokół rany oznacza, że wysięk nie jest prawidłowo odprowadzany.
• Ostry, nagły ból – może wskazywać na niedokrwienie tkanek lub podrażnienie nerwów w łożysku rany i wymaga oceny klinicznej.

Jak dochodzi do zakażenia rany podczas terapii NPWT i jak ono wygląda?

Redaktor: W jaki sposób dochodzi do zakażenia rany leczonej metodą podciśnieniową i jakie są jego objawy kliniczne?

Ekspert: Szczelnie zamknięty opatrunek próżniowy chroni ranę przed patogenami z zewnątrz, ale jeśli w łożysku rany był już obecny biofilm bakteryjny, do namnażania bakterii może dojść mimo folii – najczęściej wtedy, gdy dojdzie do awarii pompy i zatrzymania odsysania płynów. Ciepło ciała, brak dopływu tlenu pod folią oraz wilgotne środowisko wysięku tworzą wówczas idealne warunki, zwłaszcza dla bakterii beztlenowych. Zakażenie manifestuje się konkretnymi objawami:

• zmiana charakteru wysięku z rany – płyn w zbiorniku staje się mętny, gęsty, żółty lub zielonkawy zamiast klarownego;
• nieprzyjemny zapach, wyczuwalny już przy kanistrze, a wyraźnie po zdjęciu folii;
• silny, twardy obrzęk oraz zaczerwienienie wykraczające poza obrys rany, połączone z ociepleniem skóry i tkanek wokół rany;
• objawy ogólnoustrojowe – gorączka lub dreszcze, co jest bezwzględnym wskazaniem do zdjęcia opatrunku, pobrania wymazu na posiew i wdrożenia antybiotykoterapii.

W takich przypadkach terapię podciśnieniową zwykle przerywa się lub modyfikuje, wymieniając opatrunki nawet co 12 godzin i stosując dodatkowe płukania rany.

Jak prawidłowo zmienić opatrunek podciśnieniowy krok po kroku?

Redaktor: Na koniec kwestia praktyczna – jak wygląda sama procedura zmiany opatrunku?

Ekspert: Procedura opiera się na ścisłych zasadach aseptyki i ochrony nowo powstałych tkanek. Kolejność działania jest tu kluczowa, aby nie uszkodzić delikatnego łożyska rany:

1. Wyłączenie urządzenia i dekompresja – co najmniej 15 minut przed rozpoczęciem należy wyłączyć pompę i zamknąć zaciski na drenach, aby podciśnienie w gąbce zeszło, a struktura pianki się rozluźniła.
2. Nawilżenie gąbki solą fizjologiczną – przed usunięciem opatrunku wstrzykuje się do gąbki roztwór 0,9% NaCl lub środek antyseptyczny, dzięki czemu oddziela się ona bezboleśnie od łożyska rany, bez zrywania tkanki ziarninowej.
3. Bezpieczne usunięcie starego opatrunku – folię odkleja się delikatnie od brzegów do środka, następnie powoli wyjmuje się gąbkę, sprawdzając, czy w ranie nie pozostały drobiny piankowego materiału.
4. Oczyszczenie i ocena rany – łożysko oraz skórę wokół rany przemywa się odpowiednim antyseptykiem, ocenia się postęp gojenia i ilość wysięku, a skórę zabezpiecza filmem barierowym przed maceracją.
5. Aplikacja nowej gąbki i folii – nową gąbkę przycina się sterylnie dokładnie do rozmiaru ubytku, tak aby nie nachodziła na zdrową skórę, a następnie szczelnie okleja folią poliuretanową bez zakładek.
6. Podłączenie i kontrola szczelności – w folii wycina się otwór na przyssawkę, podłącza dreny do zbiornika i uruchamia ssanie. Prawidłowo działający opatrunek podciśnieniowy powinien się szybko obkurczyć i stwardnieć (tzw. objaw "rodzynki"), a urządzenie nie powinno sygnalizować nieszczelności.

Podsumowanie: jak często zmieniać opatrunek podciśnieniowy

W leczeniu ran metodą NPWT częstotliwość zmiany opatrunku nie jest wartością stałą, lecz zależy od stanu rany, ilości wysięku i celu terapii. Standardowo opatrunek podciśnieniowy zmienia się co 2–3 dni (48–72 godziny), w ranach zakażonych częściej – co 12–24 godziny, a przy przeszczepach skóry rzadziej – dopiero po 3–5 dobach. Codzienna zmiana bez wskazań medycznych spowalnia proces gojenia i uszkadza świeżo powstałą tkankę, dlatego decyzję o terminie zawsze powinien podejmować lekarz lub wykwalifikowany personel pielęgniarski, na podstawie bieżącej oceny stanu rany, wysięku i ryzyka zakażenia.