Opatrunek na trudno gojące się rany - jak go dobrać oraz lista towarów

Czym są trudno gojące się rany?

Trudno gojące się rany (określane też jako rany przewlekłe) to uszkodzenia skóry i tkanek głębszych, które nie przechodzą prawidłowo przez kolejne fazy gojenia – fazę zapalną, fazę proliferacji i fazę przebudowy – w spodziewanym czasie. W praktyce oznacza to, że faza zapalna lub faza proliferacji „utyka” i nie przechodzi samoistnie w kolejny etap. W praktyce klinicznej za ranę przewlekłą uznaje się najczęściej taką, która nie goi się dłużej niż 8 tygodni pomimo prawidłowo prowadzonego leczenia^[1]. Do najczęstszych przyczyn należą zaburzenia ukrwienia (owrzodzenie żylne, niewydolność tętnicza), cukrzyca i związany z nią zespół stopy cukrzycowej, długotrwały ucisk prowadzący do powstania odleżyny, a także urazy, powikłania pooperacyjne czy nowotwory^[2].

Jak rozpoznać, że rana goi się prawidłowo? Kiedy rana trudno gojąca się wymaga interwencji

Rana ostra (np. skaleczenie, otarcie, rana pooperacyjna), która goi się prawidłowo, z tygodnia na tydzień zmniejsza swoją powierzchnię i głębokość, zaczerwienienie oraz obrzęk wokół niej stopniowo ustępują, a ilość wysięku maleje. Na dnie rany pojawia się jasnoróżowa, wilgotna ziarnina, brzegi są równe i widocznie „nadążają” za środkiem rany, a ból z czasem się zmniejsza. To sygnały, że proces gojenia przebiega zgodnie z naturalnym rytmem i nie ma potrzeby zmiany strategii leczenia.

Interwencji – zwykle wizyty u lekarza lub w poradni leczenia ran – wymaga sytuacja, w której pojawia się jeden lub kilka z poniższych sygnałów:

• rana nie zmniejsza się widocznie przez 2-4 tygodnie mimo prawidłowej pielęgnacji,
• nasila się ból, zaczerwienienie lub obrzęk wokół rany, pojawia się miejscowe ocieplenie skóry,
• wysięk gwałtownie przybiera na ilości, zmienia zapach na nieprzyjemny lub zmienia barwę (np. na żółtozielonkawą),
• w ranie utrzymuje się tkanka martwicza, ciemny nalot lub widoczne są objawy biofilmu,
• pojawia się gorączka lub ogólne złe samopoczucie – możliwe objawy szerzącego się zakażenia.

Jeżeli rana, mimo odpowiedniej pielęgnacji, utknęła w jednej z faz gojenia – najczęściej w fazie zapalnej – co objawia się m.in. przewlekłym stanem zapalnym, obecnością tkanki martwiczej, nasilonym wysiękiem lub nawracającym zakażeniem, mówimy już o ranie trudno gojącej się. Rozróżnienie to jest istotne, ponieważ zupełnie inaczej dobiera się opatrunki na rany bez wysięku niż na rany silnie sączące czy zakażone.

Co utrudnia gojenie się ran?

Zanim przejdziemy do wyboru opatrunku, warto zrozumieć, jakie czynniki mogą opóźniać lub całkowicie utrudniać gojenie. Obecnie przyjmuje się holistyczne podejście do leczenia ran – nie należy patrzeć „tylko na ranę”, lecz uwzględnić także stan odżywienia pacjenta, przyjmowane leki, choroby współistniejące, uczulenia, nałogi, a nawet warunki, w jakich pacjent przebywa na co dzień.

Jaka choroba powoduje, że rany się nie goją?

Do chorób, które najczęściej utrudniają proces gojenia, należą:

• niewyrównana cukrzyca i zaburzenia mikrokrążenia (rany cukrzycowe, w tym rany w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej),
• przewlekłe niedokrwienie żylne lub tętnicze kończyn dolnych (owrzodzenie żylne, miażdżyca tętnic kończyn),
• choroby autoimmunologiczne oraz niewydolność serca, które ogólnie opóźniają regenerację tkanek,
• nieprawidłowo prowadzone lub niewłaściwe leczenie oraz zbyt rzadka albo zbyt częsta zmiana opatrunku,
• choroby nowotworowe i ich leczenie (chemioterapia, radioterapia), osłabiające zdolności regeneracyjne organizmu,
• aktywne zakażenie i towarzysząca mu infekcja tkanek miękkich,
• zaawansowany wiek, unieruchomienie i związane z nim ryzyko powstania odleżyny.

U pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej dodatkowym wyzwaniem bywa czynnik cukrzycowy, czyli neuropatia i niedokrwienie kończyny, które nasilają stan zapalny w łożysku rany i sprzyjają utrzymywaniu się wydzieliny o charakterze ropnym.

Czego brakuje w organizmie, gdy rany się nie goją? Niedobory witamin i składników odżywczych a proces gojenia

Największym „wrogiem” gojenia ran jest niedożywienie, odwodnienie oraz niedobory białkowo-energetyczne, które upośledzają regenerację tkanki i osłabiają działanie układu odpornościowego^[8]. Poza samym białkiem i odpowiednim nawodnieniem, szczególne znaczenie mają:

• cynk – bierze udział w ponad 300 reakcjach enzymatycznych i w syntezie kolagenu; jego niedobór istotnie zaburza proces gojenia się ran, w tym ran pooperacyjnych i oparzeń^[9],
• witamina C – niezbędna do syntezy kolagenu; jej niedobór osłabia naczynia krwionośne, zwiększa podatność na krwawienia i wydłuża czas gojenia,
• witamina A – wspiera odbudowę nabłonka i reguluje procesy zapalne; jej niedobór osłabia barierę skórną i sprzyja infekcjom^[8],
• witamina D oraz żelazo – ich niedobory są częste u pacjentów z ranami przewlekłymi i mogą dodatkowo opóźniać regenerację^[8].

Warto podkreślić, że sama suplementacja witaminami rzadko przynosi spektakularną poprawę, jeśli dieta pacjenta nie dostarcza wystarczającej ilości białka, kalorii i płynów – to właśnie te braki najczęściej stoją za tym, że rana nie chce się goić.

Czy dieta ma wpływ na proces gojenia ran?

Tak – dobrze zbilansowana dieta odpowiada za drugą, „wewnętrzną” połowę sukcesu w leczeniu ran (pierwszą jest właściwy dobór opatrunku). U osób z trudno gojącymi się ranami, takimi jak odleżyny czy owrzodzenia, zaleca się skorygowanie niedoborów białkowo-energetycznych oraz wzbogacenie diety (lub rozważenie suplementacji pod nadzorem lekarza) o argininę, witaminy antyoksydacyjne (C, A, E) oraz pierwiastki śladowe – cynk i selen^[9]. Poza tym niebagatelne znaczenie ma wielkość i głębokość samego uszkodzenia tkanek – rozległe uszkodzenie skóry i tkanek głębszych jest zawsze trudniejsze o prawidłowe wygojenie bez odpowiedniego wsparcia miejscowego i ogólnego, w tym żywieniowego.

Każda rana, która nieprawidłowo się goi, powinna zostać poddana ponownej ocenie – zarówno pod kątem miejscowym, jak i ogólnoustrojowym, ponieważ leczenie chorób przewlekłych leżących u podłoża rany jest równie ważne jak sam dobór opatrunku. Odpowiednio dobrane postępowanie miejscowe i żywieniowe może realnie wspomagać naturalne mechanizmy regeneracji skóry.

Jak dobrać opatrunek do rodzaju rany? Metoda TIME

Opatrunku nie dobiera się na podstawie prostej typologii rany (np. „to jest odleżyna, więc zastosujemy Granuflex”), lecz zgodnie z indywidualnymi cechami danej rany. Pomocna w tym zakresie jest metoda TIME, opracowana przez Schultza i współpracowników i od lat rekomendowana w międzynarodowych wytycznych postępowania z raną przewlekłą^[3][6]. Nazwa metody to akronim od czterech obszarów oceny:

• T (Tissue) – rodzaj tkanki w łożysku rany: tkanka martwicza, nalot włóknikowy, ziarnina czy naskórkowanie,
• I (Infection/Inflammation) – obecność zakażenia, stanu zapalnego lub biofilmu bakteryjnego,
• M (Moisture) – równowaga wilgotności: ilość i charakter wysięku,
• E (Edge) – stan brzegów rany oraz skóry wokół rany (maceracja, podminowanie brzegów).

Oceniając ranę zgodnie z metodą TIME, warto zadać sobie następujące pytania: czy jest to rana ostra, czy przewlekła; jaki jest jej dokładny typ (np. oparzenie II stopnia czy odleżyna III stopnia w skali Torrance’a); czy rana jest zakażona i na jakim etapie; czy występuje biofilm i doszło do kolonizacji bakteryjnej; jakie jest natężenie wysięku; na jakim etapie procesu gojenia się rana obecnie znajduje; czy w ranie obecna jest tkanka martwicza, nalot, ziarnina czy epitelializacja; jaka jest głębokość rany, a jaka skala rozległości rany; oraz jak wyglądają brzegi rany – czy są równe, czy poszarpane i podminowane.

Powyższy zestaw pytań pozwala określić cechy, jakimi powinien charakteryzować się odpowiedni opatrunek. Nie jest to lista wyczerpująca, jednak pomaga dobrać produkt najbardziej dopasowany do potrzeb konkretnego przypadku ran.

Wpływ oczyszczania rany na proces gojenia ran

Sam opatrunek – nawet najbardziej specjalistyczny – bywa mało skuteczny bez wcześniejszego oczyszczenia rany. Regularne oczyszczanie rany oraz stosowanie preparatów o możliwie niskiej cytotoksyczności pozwala usunąć z jej powierzchni tkanki martwicze, nalot włóknikowy i zanieczyszczenia, dzięki czemu zastosowany opatrunek wykorzystuje pełnię swojego potencjału leczniczego.

Warto rozróżnić preparaty przeznaczone do ran płytkich i głębokich. W przypadku ran głębszych zwykle stosuje się preparaty o żelowej konsystencji, ułatwiające nawodnić tkanki martwicze i jednocześnie delikatne dla ziarniny – należą do nich m.in. Microdacyn, Octenilin żel czy Prontosan żel. Środki te warto stosować, by przemywać ranę przy każdej zmianie opatrunku, co dodatkowo zmniejsza ryzyko infekcji.

Opatrunki na trudno gojące rany – rodzaje opatrunków specjalistycznych

W przypadku ran trudno gojących się rekomenduje się opatrunki specjalistyczne, które nierzadko tworzą wilgotne środowisko sprzyjające gojeniu. Klasyczne badania Wintera z 1962 roku wykazały, że rany utrzymywane w wilgotnym środowisku pod opatrunkiem okluzyjnym ulegają naskórkowaniu nawet dwukrotnie szybciej niż rany pozostawione do wyschnięcia na powietrzu^[4], co do dziś stanowi podstawę koncepcji nowoczesnego, wilgotnego leczenia ran – dobór opatrunku wprost wpływa na proces gojenia i tempo naskórkowania. Nowoczesne, specjalistyczne opatrunki bazują właśnie na tej zasadzie. Odpowiednio dobrane opatrunki specjalistyczne pozwalają:

• obniżyć koszty leczenia,
• skrócić czas hospitalizacji,
• zmniejszyć cierpienie i ryzyko powikłań u pacjenta.

Opatrunki na rany zakażone – ze srebrem aktywnym lub poliheksanidyną (PHMB)

Opatrunki z jonami srebra (Ag) lub poliheksanidyną (PHMB) stosuje się wyłącznie na rany zakażone, a nie – jak niekiedy błędnie się przyjmuje – profilaktycznie, „na wszelki wypadek”. Odpowiednie oczyszczanie rany z użyciem preparatów antyseptycznych oraz właściwe zabezpieczenie rany opatrunkiem w praktyce minimalizuje ryzyko infekcji bez konieczności stałego stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych.

Środki przeciwdrobnoustrojowe powinny być stosowane przez określony czas (np. 7 dni), a następnie preparat bójczy warto zmienić, aby ograniczyć ryzyko nabywania przez bakterie oporności. W przypadku poliheksanidyny dostępne dane nie wykazały dotąd istotnego klinicznie zjawiska narastania oporności bakteryjnej, jednak – podobnie jak w przypadku innych środków przeciwdrobnoustrojowych – nie można tego wykluczyć w dłuższej perspektywie.

Opatrunki chłonne – skuteczne odprowadzanie wysięku

Prawidłowe odprowadzanie wysięku z powierzchni rany to jedno z ważniejszych kryteriów doboru zabezpieczenia rany, ponieważ jednocześnie ułatwia oczyszczanie rany z tkanek martwiczych. W dziale Opatrunki chłonne znajdują się liczne produkty specjalistyczne przeznaczone do odprowadzania wysięku o różnym natężeniu – od małego, przez umiarkowany, po obfity. Jeśli wysięk nie występuje, należy sięgnąć po opatrunki na rany bez wysięku, które nie wysuszą łożyska rany.

Opatrunki z węglem aktywnym – rany z nieprzyjemnym zapachem

Węgiel aktywny jest zazwyczaj dodatkiem do opatrunków specjalistycznych, a nie samodzielnym produktem. Odpowiada za pochłanianie nieprzyjemnego zapachu towarzyszącego niektórym trudno gojącym się i zakażonym ranom, a w pewnym stopniu może również łagodzić dyskomfort pacjenta związany ze zmianą opatrunku.

Opatrunki hydrowłókniste – usuwanie biofilmu z rany

Biofilm bakteryjny bywa jedną z głównych przyczyn utrzymującego się zakażenia i nieprawidłowo gojącej się rany. Według dostępnych danych naukowych biofilm obecny jest nawet w 60–80% ran przewlekłych^[5][7], dlatego jego skuteczne usuwanie ma kluczowe znaczenie dla powodzenia terapii. Do jego zwalczania dobrze sprawdzają się opatrunki hydrowłókniste (np. z linii Aquacel), których żelująca struktura wiąże wysięk i zanieczyszczenia, a przy okazji wspomaga oczyszczanie brzegów rany.

Opatrunki alginianowe

Opatrunki z alginianu wapnia stymulują narastanie nabłonka i wykazują właściwości hemostatyczne, dzięki czemu dobrze sprawdzają się także przy ranach lekko krwawiących. Zabezpieczenie rany tego typu opatrunkiem pozwala utrzymać wilgotne środowisko sprzyjające gojeniu, przy jednoczesnym wiązaniu i pochłanianiu wysięku.

Opatrunki hydrokoloidowe i hydrożelowe

Opatrunki hydrokoloidowe oraz hydrożelowe oferują wilgotne środowisko gojenia i mogą być z powodzeniem stosowane zarówno w ranach przewlekłych (owrzodzenia żylne kończyn dolnych, odleżyny), jak i w wybranych ranach ostrych, np. ranach ciętych, miejscach pobrań przeszczepów, powierzchownych oparzeniach (w przypadku innych rodzajów oparzeń lepiej sprawdzają się hydrożele) czy otarciach skóry. Do wyboru dostępne są zarówno opatrunki przeznaczone na rany czyste, jak i na rany zakażone.

Zakażone rany pooperacyjne mogą przerodzić się w trudno gojące się rany, jeśli nie przestrzega się zasad aseptyki i dojdzie do powikłań chirurgicznych – dlatego profilaktyka zakażeń ran pooperacyjnych jest tak ważna już od pierwszej doby po zabiegu.

Pielęgnacja rany – jak wspierać gojenie na co dzień

Aby opatrunek na trudno gojące się rany działał z pełną skutecznością, konieczna jest także odpowiednia pielęgnacja rany oraz skóry wokół rany. Właściwa pielęgnacja obejmuje nie tylko sam wybór opatrunku, ale też regularną ocenę stanu rany, kontrolę głębokości rany i jej rozległości, a także dbałość o to, by ranę przed czynnikami zewnętrznymi (tarciem, wilgocią, zanieczyszczeniami) skutecznie zabezpieczyć.

Leczenie trudno gojących się ran – domowe sposoby i zasady pielęgnacji ran na co dzień

Poniższe zasady to bezpieczne domowe sposoby wspierające gojenie – nie zastępują one jednak leczenia zaordynowanego przez lekarza czy pielęgniarkę, a jedynie je uzupełniają w codziennej pielęgnacji między wizytami:

• rany należy oczyszczać przy każdej zmianie opatrunku, korzystając z preparatów o niskiej cytotoksyczności (np. Microdacyn, Octenilin żel, Prontosan żel) zamiast wody utlenionej czy spirytusu, które uszkadzają nowo powstającą tkankę,
• opatrunek powinien umożliwiać bezbolesną, atraumatyczną zmianę, tak aby nie uszkodzić regenerujących się tkanek ani brzegów rany – sprawdzają się tu produkty przywierające, często żelujące, które wiążą nadmierny wysięk i zanieczyszczenia,
• skórę wokół rany warto zabezpieczać maścią ochronną lub przemywać roztworem do zdejmowania opatrunków, aby zapobiec maceracji i dodatkowym uszkodzeniom skóry,
• opatrunki specjalistyczne, pracujące w środowisku wilgotnym, mogą – zgodnie z klasycznymi badaniami nad wilgotnym gojeniem ran – istotnie przyspieszać naskórkowanie w porównaniu z leczeniem „na sucho”^[4],
• w przypadku owrzodzeń żylnych pomocne bywa unoszenie kończyny w spoczynku, co zmniejsza obrzęk i ilość wysięku – ostateczną decyzję o kompresjoterapii podejmuje jednak lekarz,
• osoby z cukrzycą powinny na bieżąco kontrolować poziom glukozy we krwi oraz codziennie oglądać stopy w poszukiwaniu nowych uszkodzeń skóry, zwłaszcza przy zespole stopy cukrzycowej,
• warto zadbać o wspomniane wcześniej elementy diety wspierającej gojenie (białko, cynk, witamina C) oraz odpowiednie nawodnienie,
• u pacjentów z chorobami przewlekłymi (cukrzyca, niewydolność żylna) szczególnie ważna jest współpraca z lekarzem prowadzącym leczenie ogólnoustrojowe, nie tylko miejscowe.

Co robić, gdy rana nie chce się zagoić?

Jeżeli mimo stosowania odpowiednich opatrunków i preparatów rana nie chce się zagoić lub widoczne efekty nie pojawiają się w ciągu 2–3 dni od zmiany strategii leczenia, warto zweryfikować dotychczasowe postępowanie. Może to oznaczać, że przyjęty opatrunek nie odpowiada aktualnemu stanowi rany (np. zmieniła się ilość wysięku albo pojawiło się zakażenie), że nie zadbano wystarczająco o oczyszczanie rany, albo że przyczyną jest czynnik ogólnoustrojowy – niewyrównana cukrzyca, niedożywienie czy zaburzenia krążenia. W takiej sytuacji zasadna jest konsultacja z lekarzem lub poradnią leczenia ran, ponieważ rany, które nie goją się dłużej niż 8 tygodni, wymagają zwykle pogłębionej diagnostyki, a nie tylko zmiany rodzaju opatrunku.

Warto pamiętać, że proces gojenia się ran nie zawsze przebiega liniowo – bywają okresy stagnacji, po których wdrożone odpowiednie leczenie pozwala gojeniu ponownie przyspieszyć. Jeśli jednak rany nie chcą się goić mimo kilku prób zmiany opatrunku, to sygnał, by nie zwlekać z wizytą u specjalisty.

Pomocne bywa też korzystanie ze sprawdzonych źródeł wiedzy – zarówno materiałów eksperckich, jak i doświadczeń innych opiekunów czy pacjentów, np. na branżowym forum leczenia ran – warto jednak pamiętać, że nie zastępują one konsultacji medycznej.

Podsumowanie

Dobranie opatrunku do aktualnego stanu rany jest kluczowe dla skuteczności całego procesu leczenia. W przebiegu leczenia trudno gojących się ran – w tym ran w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej, owrzodzeń żylnych czy odleżyn – często konieczna jest zmiana rodzaju opatrunku w miarę przechodzenia rany przez kolejne fazy gojenia. Równie istotna jak sam opatrunek jest regularna obserwacja rany, systematyczne oczyszczanie oraz reagowanie na zmieniające się potrzeby – wtedy leczyć trudno gojące się rany można w sposób skuteczny i bezpieczny dla pacjenta.

Źródła i piśmiennictwo

1. Cochrane Polska. Tlenoterapia hiperbaryczna w leczeniu ran przewlekłych. cochrane.org/pl/CD004123.
2. Cochrane Polska. Autologiczne osocze bogatopłytkowe w leczeniu ran przewlekłych. cochrane.org/pl/CD006899.
3. Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, et al. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen. 2003;11(Suppl 1):S1–S28.
4. Winter GD. Formation of the scab and the rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature. 1962;193:293–294.
5. Puca V. et al. Efficacy of antiseptics in a novel 3-dimensional human plasma biofilm model (hpBIOM). Int Wound J. PMC7075952.
6. Harries RL, Bosanquet DC, Harding KG. Wound bed preparation: TIME for an update. Int Wound J. 2016;13(Suppl 3):8–14.
7. Ngoye BA, et al. Biofilm Formation, Pyocyanin Production, and Antibiotic Resistance Profile of Pseudomonas aeruginosa Isolates from Wounds. PMC10898945.
8. HARTMANN Polska. Witaminy na gojenie ran – które pomagają? hartmann.info/pl-pl/articles/2/1/witaminy-na-gojenie-ran.
9. HARTMANN Polska. Dieta na gojenie ran – co jeść, a czego unikać. hartmann.info/pl-pl/articles/a/6/dieta-na-gojenie-ran.