Martwica tkanek - Środki do usuwania martwicy oraz przebieg postępowania z nią

Informacje uzupełniające, które wspomogą Państwa w opanowaniu martwicy tkanek w obrębie rany

Podejmując się leczenia pamiętaj o ścisłej kontroli lekarza oraz zapoznaj się z badaniami na ten temat. Poniższy artykuł jest tylko zbiorem ich ogólnej wykładni, ale nie przedstawia rozmaitości przypadków medycznych.

Czy martwica jest niebezpieczna?

Martwica jest poważnym schorzeniem, które wymaga natychmiastowej pomocy medycznej. Martwica powstaje, gdy dochodzi do braku dopływu krwi i tlenu do tkanek, co może być spowodowane infekcją, urazem, oparzeniami, długotrwałym uciskiem lub nieprawidłową pielęgnacją ran. Nieleczona może prowadzić do wstrząsu, niewydolności narządów, a nawet śmierci - jak pokazują dane przytoczone we wstępie, ryzyko to jest realne i dobrze udokumentowane w literaturze medycznej. Na szczęście przy odpowiednim leczeniu i zmianie stylu życia dotknięty nią obszar ciała może zostać wyleczony.

W przypadku wystąpienia martwicy ważne jest, aby natychmiast zwrócić się o pomoc lekarską. Leczenie często obejmuje antybiotyki w celu zapobiegania i leczenia wszelkich infekcji, a także chirurgiczne usunięcie martwej tkanki. Leczenie wspomaga się też w warstwie kontaktowej z pomocą opatrunków, które oczyszczają ranę.

Jest to zaburzenie spowodowane obumieraniem komórek w zlokalizowanym obszarze z powodu infekcji, urazu lub innego czynnika (np. nieleczonej odleżyny). Komórki umierają z powodu braku tlenu i składników odżywczych, a dotknięty obszar może wydawać się czarny lub przebarwiony.

 

Czym właściwie jest martwica?

Martwica to proces patologiczny, który zachodzi w komórkach i tkankach organizmu jako odpowiedź na różne czynniki szkodliwe, takie jak niedotlenienie, toksyny czy infekcje. W trakcie tego procesu dochodzi do denaturacji białek, które są kluczowym składnikiem wszystkich tkanek. Towarzyszy temu obrzmienie cytoplazmy oraz dezintegracja błony komórkowej, co prowadzi do utraty integralności komórkowej. W wyniku tych zmian wszystkie szlaki biochemiczne w komórce zostają chaotycznie dezaktywowane, co uniemożliwia normalne funkcjonowanie i przetrwanie komórki. Dodatkowo w komórkach może dojść do pęcznienia przez napływ wody lub do ich obkurczania się.

Jakie są objawy martwicy tkanek?

Objawy martwicy zależą od jej rodzaju, lokalizacji i stopnia zaawansowania, jednak istnieje kilka sygnałów, które powinny wzbudzić czujność:

• Przebarwienie skóry - obszar zmienia kolor na czarny, brązowy, szary lub żółtawy, w zależności od głębokości uszkodzenia tkanek
• Utrata czucia lub odwrotnie - silny ból w obrębie zmienionej tkanki
• Obrzęk otaczających tkanek oraz zaczerwienienie na granicy zdrowej i martwej skóry
• Nieprzyjemny zapach wydobywający się z rany, szczególnie przy współistniejącym zakażeniu bakteryjnym
• Wysięk o zmienionej konsystencji i kolorze (ropny, cuchnący)
• Gorączka i ogólne osłabienie - mogą świadczyć o rozwijającym się zakażeniu ogólnoustrojowym i wymagają pilnej konsultacji lekarskiej

Objawy martwicy jałowej bywają mniej wyraziste niż w przypadku zgorzeli, gdzie na skutek działania bakterii dochodzi do szybkiego postępu zmian i wyraźnego odoru. Każdy z powyższych objawów, zwłaszcza gorączka i narastający ból, jest wskazaniem do pilnej wizyty u lekarza.

Rodzaje martwicy

• Martwica jałowa to śmierć komórek bez obecności patogenów, zwykle spowodowana urazem, takim jak złamanie, uderzenie w głowę, oparzenie III lub IV stopnia. Może być również spowodowana brakiem tlenu lub składników odżywczych w danym obszarze ciała. Wczesne rozpoznanie tego rodzaju martwicy i odpowiednie interwencje mogą zapobiec dalszemu rozkładowi tkanki martwiczej. W tym kontekście warto wspomagać osobę z raną przewlekłą żywieniem medycznym.
• Zgorzel (inaczej gangrena) to rozkład lub gnicie martwej tkanki z powodu obecności bakterii. Jest to powszechnie spotykane w przypadkach cukrzycy, gdzie słabe krążenie do stóp i palców powoduje rozpad tkanki. Zgorzel może być sklasyfikowana jako sucha, wilgotna lub gazowa. Zgorzel niekiedy zwana jest nekrozą (choć ten drugi termin jest bardziej ogólny i często martwicę określa się jako nekroza). Diabetycy z owrzodzeniem stopy cukrzycowej są w grupie szczególnego ryzyka: owrzodzenie stopy występuje u ok. 15% osób z cukrzycą, z czego 6% wymaga hospitalizacji z powodu powikłań, a amputacji wymaga od 14% do 24% pacjentów z tego typu owrzodzeniem - co więcej, owrzodzenie poprzedza aż 85% amputacji związanych z cukrzycą^[3]. Czy martwica zawsze oznacza amputację? Nie - amputacja jest ostatecznością, stosowaną głównie wtedy, gdy martwica obejmuje rozległy obszar kończyny, postępuje mimo leczenia lub zagraża życiu pacjenta (np. w przebiegu zgorzeli gazowej czy sepsy). W wielu przypadkach, szczególnie przy wczesnym rozpoznaniu i wdrożeniu odpowiedniego leczenia - chirurgicznego oczyszczenia rany, antybiotykoterapii oraz poprawy krążenia - udaje się zachować kończynę. Decyzję o amputacji podejmuje zawsze zespół lekarski po dokładnej ocenie stanu tkanek.
• Martwica zakrzepowa (lub skrzepowa) jest spowodowana brakiem dopływu krwi do obszaru ciała. Jest to często spowodowane zablokowaniem naczynia krwionośnego, takim jak skrzeplina tętnicza, zawał mięśnia sercowego, albo po prostu uszkodzeniem narządu. W przypadku leczenia martwicy wywołanej warfaryną, zmiany skórne najczęściej występują w obszarach ciała z dużą ilością podskórnej tkanki tłuszczowej, co jest istotnym czynnikiem ryzyka związanym z tym powikłaniem.
• Martwica rozpływna występuje, gdy komórki są uszkodzone i rozpuszczają się całkowicie na skutek działania enzymów litycznych, tworzą gęstą masę. Ten rodzaj martwicy jest często obserwowany w przypadkach udaru mózgu, gdy komórki mózgowe ulegają nieodwracalnemu uszkodzeniu.
• Martwica serowata - tkanka przybiera kruchą, serowatą konsystencję przypominającą biały ser; najczęściej spotykana w przebiegu gruźlicy oraz niektórych chorób grzybiczych i nowotworowych.
• Martwica włóknikowata - dochodzi do niej najczęściej w ścianach naczyń krwionośnych w przebiegu chorób autoimmunologicznych oraz nadciśnienia tętniczego, gdzie odkładający się fibrynogen uszkadza tkankę.

Jakie są najczęstsze przyczyny martwicy tkanek?

Do martwicy tkanek dochodzi zawsze wskutek przerwania prawidłowego zaopatrzenia komórek w tlen i składniki odżywcze lub bezpośredniego ich uszkodzenia. Najczęstsze przyczyny to:

• Niedokrwienie i niedotlenienie tkanek - np. w wyniku zablokowania naczynia krwionośnego, zawału czy zaburzeń krążenia
• Długotrwały ucisk - prowadzący do odleżyn, szczególnie u osób leżących lub z ograniczoną mobilnością. Odleżyny stopnia 2. i wyższego dotyczą, w zależności od badania, od 3% do 12% pacjentów hospitalizowanych, co pokazuje skalę problemu w placówkach opieki zdrowotnej^[4]
• Urazy mechaniczne - złamania, zmiażdżenia, głębokie rany
• Oparzenia III i IV stopnia oraz odmrożenia
• Zakażenia bakteryjne - prowadzące do zgorzeli, szczególnie groźne u pacjentów z obniżoną odpornością
• Choroby przewlekłe - przede wszystkim cukrzyca, w przebiegu której osłabione krążenie obwodowe sprzyja martwicy kończyn (tzw. stopa cukrzycowa)
• Toksyny i substancje chemiczne uszkadzające bezpośrednio komórki
• Nieprawidłowa pielęgnacja ran przewlekłych - brak odpowiedniego oczyszczania i zaopatrzenia rany

Rozpoznanie przyczyny jest kluczowe dla doboru leczenia przyczynowego - inaczej postępuje się w przypadku martwicy wywołanej niedokrwieniem, a inaczej przy zakażeniu bakteryjnym.

Jak leczyć martwicę - czyli usuwanie martwicy z rany

Leczenie martwicy różni się w zależności od jej rozmiaru, głębokości, przyczyny oraz indywidualnych cech skóry danej osoby. Podkreślamy, że w obrębie rany jest zarówno zadaniem miejscowym, jak i holistycznym, ogólnoustrojowym. Międzynarodowy dokument konsensusu dotyczący debridementu podkreśla, że tkanka martwicza i włóknik (slough) tworzą barierę dla gojenia i ograniczają skuteczność działania środków przeciwdrobnoustrojowych, dlatego regularne oczyszczanie rany jest elementem dobrej praktyki klinicznej^[5].

Poniżej przedstawiamy metody usuwania martwicy z rany, dalej zaś ogólne wytyczne redukcji obciążenia rany.

Mechaniczne oczyszczanie rany z martwicy

Najbardziej podstawowe działanie, które może wykonać każda osoba zajmująca się raną. Mechaniczne oczyszczanie rany z martwicy można wykonać na kilka sposobów.

W przypadku płytkich ran, które są zanieczyszczone martwicą, ale nie są zakażone, można użyć kompresu nasączonego solą fizjologiczną do umycia rany, wykonując ruchy okrężne od środka do krawędzi rany. Metoda ta jest stosunkowo bezbolesna i można ją wykonać bez konieczności stosowania znieczulenia miejscowego.

Od soli fizjologicznej lepsze działanie będą miały lawaseptyki lub środki do przemywania i oczyszczania ran.

W dodatku warto wykorzystać specjalne pady lub opatrunki zbierające martwe tkanki do dokładnego oczyszczenia rany. Włókna tych przyrządów mają szczególną konstrukcję pozwalającą na drobiazgowe oczyszczanie łożyska rany - w badaniu klinicznym obejmującym pacjentów z ranami przewlekłymi opatrunek z włókna monofilamentowego okazał się skuteczny w 93,4% epizodów oczyszczania rany^[6]. Zobacz Debridement Pad oraz Schulke Wound Pad.

Chirurgiczne oczyszczanie rany z martwicy

Chirurgiczne czyszczenie ran jest delikatnym procesem, który wymaga wiedzy wykwalifikowanego chirurga. Celem chirurgicznego oczyszczania rany jest usunięcie całej martwej tkanki z rany z pomocą skalpela (lub innych przyrządów), przy jednoczesnym zachowaniu jak największej ilości zdrowej tkanki. Pomaga to zmniejszyć ryzyko infekcji i szybciej zagoić się ranie. Po usunięciu martwej tkanki ranę oczyszcza się sterylnym roztworem.

W przypadku głębszych ran mechaniczne oczyszczanie rany z martwicy można wykonać przez łyżeczkowanie połączone z nawadnianiem roztworem soli fizjologicznej. To procedura, w której ostry instrument służy do zeskrobania martwiczej tkanki z rany. Metoda ta jest bardziej bolesna niż metoda kompresyjna, dlatego zwykle wymagane jest znieczulenie miejscowe.

Rany głębokie należy następnie pielęgnować środkami w żelu, np. Prontosan Żel, Octenilin Żel.

Enzymatyczne oczyszczanie rany z tkanek martwiczych

Enzymatyczne oczyszczanie ran z tkanek martwiczych jest procesem, który może pomóc zmniejszyć ilość martwej tkanki w łożysku rany. Metoda ta polega na wykorzystaniu egzogennych enzymów, które rozkładają kolagen wiążący się z martwą tkanką. Ta metoda oczyszczania jest zalecana w przypadku drobnych ran, ponieważ jest to stosunkowo szybki i skuteczny sposób czyszczenia łożyska rany.

 

Pozostałe metody, mniej popularne:

Oczyszczanie rany martwiczej ultradźwiękami

Ultradźwiękowe oczyszczanie ran jest procesem, który wykorzystuje fale dźwiękowe do rozbicia martwiczej tkanki w ranie, przy czym nie uszkadzają zdrowych tkanek. Ten rodzaj oczyszczania jest bezpiecznym i skutecznym sposobem na oczyszczenie rany i promowanie gojenia. Jest to zabieg nieinwazyjny, który można wykonać w gabinecie zabiegowym. To stosunkowo szybka i bezbolesna procedura.

Ponadto ultradźwięki stymulują proces autolizy (trawienia obumarłych tkanek) oraz proces ziarninowania w obrębie rany; działają autolitycznie, aktywując własne enzymy do degradacji tkanki martwiczej przy użyciu hydrożeli.

Hydrochirurgiczne oczyszczanie ran z martwicy

Łączy dwie metody oczyszczania ran: chirurgiczne pulsacyjne płukanie solą fizjologiczną i odsysanie. Technika ta jest zalecana w przypadku ran z dużą ilością martwicy i zanieczyszczenia.

Podczas zabiegu lekarz opłucze ranę specjalnym narzędziem, a następnie odsysa płyn z łożyska wraz z każdą tkanką martwiczą.

Ogólne zasady postępowania z martwicą

• Oczyszczanie rany - pierwszy i kluczowy czynnik leczenia. Rana musi być oczyszczona z martwych tkanek i bakterii, aby proces gojenia mógł przebiegać prawidłowo. W tym celu można wykorzystać różne metody opisane powyżej, takie jak debridement mechaniczny, enzymatyczny, chirurgiczny itd.
• Stosowanie opatrunków właściwych do leczenia rany to podstawa. Na ten temat piszemy szerzej w ramach leczenia odleżyn, a najbardziej szczegółowe informacje znajdziecie Państwo w wytycznych. W skrócie opatrunek należy dobierać zgodnie z typem rany i jej fazą gojenia. Decydują o tym liczne czynniki, które określa strategia TIMERS.
• Odciążanie rany podczas spoczynku - unikanie nacisku na ranę oraz zastosowanie podpórek i mat antyodleżynowych jest kluczowe w leczeniu. Należy przy tym pamiętać, by nie obciążać innych wrażliwych punktów ciała i nie pielęgnować ich codziennie.
• Uzupełnianie składników odżywczych - dieta pacjenta jest bardzo ważna, obecnie uznana za kluczowy czynnik leczenia i rekonwalescencji. Pacjent powinien mieć zbilansowaną, pełną dietę. Jeżeli występują problemy z odżywianiem, polecane jest tutaj stosowanie żywienia medycznego.
• Jeśli martwica jest spowodowana chorobą, taką jak cukrzyca, należy kontrolować poziom cukru we krwi i przepisywać stosowne leki oraz zadbać o dietę.

Jak oczyścić ranę z martwicy?

Oczyszczanie rany z martwicy jest ważnym krokiem w procesie gojenia. Proces ten polega na usunięciu martwych tkanek i inaktywacji bakterii w obrębie rany. Oczyszczanie zwiększa dopływ tlenu i składników odżywczych do tkanek, istotnych dla życia tkanek substancji, przyspieszając proces gojenia. Stanowi też doskonałe podłoże do pracy opatrunków specjalistycznych.

Poszczególne sposoby oczyszczania rany opisaliśmy dokładniej wyżej, tutaj wskażemy tylko najważniejsze metody oczyszczania rany z martwicy:

• Debridement mechaniczny: to proces usuwania martwych tkanek za pomocą specjalnych opatrunków, preparatów do oczyszczania ran. Bardziej zaawansowane jest oczyszczanie chirurgiczne.
• Debridement enzymatyczny: polega na stosowaniu specjalnych enzymów, które rozkładają martwe tkanki.

Wybór metody zależy od indywidualnych czynników, takich jak rozmiar, głębokość i rodzaj rany oraz przyczyny jej powstania. Lekarz lub pielęgniarka będzie w stanie doradzić, która metoda jest najlepsza dla twojego przypadku.

Jakie badania wykonuje się przy podejrzeniu martwicy?

Rozpoznanie martwicy zwykle rozpoczyna się od oceny klinicznej rany przez lekarza lub pielęgniarkę - wyglądu, zapachu, głębokości i granic zmiany. W zależności od podejrzewanej przyczyny mogą zostać zlecone dodatkowe badania:

• Posiew z rany - w celu identyfikacji bakterii i doboru odpowiedniej antybiotykoterapii
• Badania krwi (morfologia, CRP, poziom cukru) - pomagają ocenić stopień zakażenia oraz wykryć choroby współistniejące, np. cukrzycę
• Badania obrazowe (USG Doppler, angiografia, tomografia komputerowa) - stosowane głównie przy podejrzeniu niedokrwienia lub martwicy głębokich tkanek i kości
• Biopsja tkanki - w przypadkach wątpliwych, np. przy podejrzeniu martwicy nowotworowej lub serowatej

Zakres badań zawsze ustala lekarz na podstawie obrazu klinicznego pacjenta.

Ważne jest też pamiętanie o sterylizacji narzędzi oraz odpowiednim przygotowaniu i dezynfekcji rany.

Czy martwica jest zaraźliwa?

Zdecydowanie nie, jest schorzeniem dotyczącym jednej osoby. Podczas pracy z nią należy zaś pamiętać o zachowaniu aseptyki.

Jałowa martwica może wystąpić po oparzeniu - martwica skóry obejmuje zwykle część poparzonego obszaru i w większym stopniu bardziej spenetrowane tkanki, gdzie doszło do nieodwracalnej martwicy tkanek głębszych.

 

Źródła

1. Multiethnic Cohort Study - globalne dane o zachorowalności i śmiertelności z powodu sepsy (ok. 48,9 mln przypadków i 11 mln zgonów w 2017 r.): ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7922684
2. Kotani i wsp., badanie dot. śmiertelności wewnątrzszpitalnej w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym: ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6500015
3. UCSF Department of Surgery - dane epidemiologiczne dot. owrzodzeń stopy cukrzycowej i amputacji: surgicaloncology.ucsf.edu/condition/diabetic-foot-ulcers
4. Schoonhoven i wsp., badanie kohortowe dot. częstości występowania odleżyn u pacjentów hospitalizowanych w Holandii: eprints.soton.ac.uk/339724
5. Journal of Wound Care - "Best practice for wound debridement: International Consensus Document": journalofwoundcare.com/docs/debridement-consensus.pdf
6. EWMA Document: Debridement - An updated overview and clarification of the principle role of debridement (skuteczność opatrunku z włókna monofilamentowego): researchgate.net/publication/285923874

Producent opatrunków Hartmann

Martwica jałowa kości

 

Podsumowanie

Martwica tkanek jest poważnym stanem wymagającym natychmiastowej interwencji medycznej, ponieważ może prowadzić do wstrząsu, niewydolności narządów, a nawet śmierci. Jest spowodowana brakiem dopływu krwi i tlenu do tkanek, co może być wynikiem infekcji, urazu czy innych czynników, jak nieleczone odleżyny. Martwica obejmuje denaturację białek, które są podstawowym elementem budulcowym tkanek organizmu człowieka, dezintegrację błony komórkowej oraz cha[otyczną dezaktywację szlaków biochemicznych. Pęcznienie komórek wskutek przedostania się wody do ich wnętrza bądź wręcz przeciwnie, ich skurczanie, są również charakterystyczne dla tego procesu. Leczenie martwicy często wymaga chirurgicznego usunięcia martwej tkanki, z zastosowaniem antybiotyków do zwalczania zakażeń oraz odpowiedniej suplementacji i pielęgnacji ran, by wspomóc regenerację zdrowych tkanek i zapobiegać powstaniu nowych ognisk martwicy.